【旧文重发】全民免费医疗是现实可行的

之前的估计表明，全民医疗保险将节省2万亿美元。但是（现在看来）情况甚至会更好：一项新的研究发现，伯尼·桑德斯的法案将节省5.1万亿美元，同时能够提供普遍而全面的覆盖。（译者注：伯尼·桑德斯：Bernie Sanders，是代表美国佛蒙特州的联邦参议员，自称为民主社会主义者”，2015年曾宣布以民主党人身份参加2016年美国总统大选。）

图：2017年9月13日，在华盛顿特区国会山，伯尼·桑德斯的支持者在关于医疗的示威活动中手持标语。

全民医疗保险的倡导者们提前收到了一份新年礼物：马萨诸塞大学安姆斯特分校（University of Massachusetts-Amherst）政治经济学研究所（Political Economy Research Institute）的一项最新研究发现，单一支付医疗保险（译者注：Single-payer healthcare，是一种由税收资助的医疗保险系统，覆盖居民基本医疗保健的所有花销，其成本由公共系统单一承担。）将在10年内节省5.1万亿美元，同时美国工人阶级的医疗支出也将大幅减少。迄今为止，这是关于全民医疗保险最有力、最全面的研究。长期以来，全民医疗保险一直需要这样一项易于引用的研究。

这项研究从上到下分析了参议员伯尼·桑德斯的《全民医疗保险法案》（Medicare for All Act），阐述了该法案的几个关键方面，包括：向完全公开、普遍、免费的医疗系统过渡，可能是一个怎样的过程；该计划又将对美国居民产生什么样的影响。最重要的是，它回答了单一支付医疗保险倡导者面临的最常见问题：“我们将如何筹钱？”

这些发现令人印象深刻。这份长达近200页的研究报告，有着合理的方法和清晰度，因此受到医疗政策专家的称赞。耶鲁大学公共卫生学院（Yale School of Public Health）的埃里森·伽尔瓦尼（Alison Galvani）预计，它将被公认为关于全民医疗保险的“开创性分析”。

尽管长期以来遭到模棱两可和不切实际的指责，但是现在全民医疗保险有了可靠的经济学研究基础。全民医疗保险的倡导者可以引用它们来补充自己的核心论点：单一支付医疗保险将成为工人阶级的重大胜利——它将拯救生命，代表着向更公正、更团结的社会的巨大转变。

全民医疗保险将产生怎样的效果？

在讨论成本和节约之前，这项研究首先关注了全民医疗保险可能给人们健康状况带来的巨大改善。这是很合适的，因为争取全民医疗保健的斗争，首先是要争取更美好、更健康的社会。正如作者自己所说，“评估全民医疗保险，不能仅仅从经济影响的角度出发。”

关于这一点的研究是相当完善和不言自明的。全民医疗保险将保证高质量的医疗服务成为一项基本人权，消除医疗服务的经济壁垒，给庞大的人群提供预防性保健和必要的治疗，目前这些人支付不起高昂的费用。

如今，2800万人民没有医疗保险，另外还有8500万人民保额不足。这意味着：他们在看病时需要自掏腰包，因此无法享受必要的医疗服务。如果医疗保险完全覆盖这些人（大约占美国人口的1/3），那么全民的健康状况将大幅改善，这是不难理解的。

随着医疗保险的全面覆盖，人们更有可能享受到有规律的基本医疗服务，这有助于更好地控制慢性病（例如心脏病等）。医生们也有更大的机会在癌症等疾病失控之前发现它们。

不出所料，实施单一支付医疗保险制度的国家，几乎在所有健康指标上都好过我们，包括预期寿命的提高和死亡率的降低，尽管它们花在医疗服务上的钱远比我们少。

让医疗服务远离市场，并保证其成为一项权利，是单一医疗保险支付的首要目标。这样做将消除无数的过早死亡和（家庭）破产。但是，为了使之成为可能，我们需要回答有关资金和过渡的实际问题。这就是这一研究的亮点。

我们需要筹集多少钱？

为了解决全民医疗保险的支付问题，我们首先需要知道政府得花多少钱。

为了得出准确的花费数目，该研究主要考虑了两个因素：医疗服务的需求，将随着保险制度覆盖全民而增加，这使得每年医疗服务的支出总额从3.2万亿美元增加至3.6万亿美元（这可能是高估）；而行政、制药和供应商费用的大量节省，将使总支出从3.6万亿美元降低至2.93万亿美元。

该研究以2.93万亿美元作为年度指标，然后考虑现存的、占总医疗支出60％以上的公共支出，其中包括：医疗保险、医疗补助和其他公共项目；联邦政府雇员的医疗保险；以及政府目前向私营保险公司支付的3320亿美元的税收补贴。

总的来说，我们可以从2.93万亿美元的目标中，减去现在每年1.884万亿美元的公共医疗支出。这意味着，为了实现全民医疗保险，政府实际上只需要再筹集1.05万亿美元。

我们将为此付出什么？

在讨论税收和全民医疗保险时，最重要的是，要记住新增的税收不是额外的净成本或支出负担。相反，它们只相当于美国人目前花在保费、共同支付和免赔额上的一小部分，而这些都将被取消。

研究者很快指出，要用税收筹集所需的1.05万亿美元，有许多可行的办法，而他们提出的办法并不是唯一的。例如，他们的办法就与桑德斯提出的办法有所不同。但他们解释说，他们决定采用一些特定的税收，以便用进步的方式为该计划提供资金，让工人阶级获得最大的节省，让富人承担最大的负担。

这一研究中提出了4种税收：

1、商业保险税：

通常情况下，这一税率将被设定为8%，比目前企业用于医疗服务的费用要低。现在没有为员工提供医疗保险的雇主，需要为每个未被覆盖的员工支付500美元，当然小微企业被排除在外。3年后，雇主需要按照所有员工工资的8.2%交税。此项税收，每年将筹集大约6230亿美元，使我们完成1.05万亿美元这一目标的58%。

2、非必需品的销售税：

这是对劳动人民影响最大的税收。税率设定为3.75%，有资格获得医疗补助的家庭可以免除此项税收。这将筹集约1960亿美元。为了尽量少地影响将大部分收入用于食品和住房的家庭，这一税将收仅适用于非必需的商品。这是一个值得商榷的方法，但正如我们所看到的，它仍然可以带来巨大的整体节省。

3、净值超过100万美元的财产税：

对财富超过100万美元的人征税，税率为0.36%。这将每年筹集1930亿美元。其既定目标之一，是应对不断加剧的财富不平等。它实际上会减少不平等，虽然只是略微减少。例如，它将使最富有的1％家庭的平均收益率从5.96％降至5.58％。征收财产税是相对容易的，正如研究者反复说过的那样，有许多可行的方法。

4、对长期资本收益征税：

对持有一年或更长时间的资本的收益，作为普通收入征税（这是短期资本收益已征税的方式），政府每年可筹集690亿美元。这主要影响的是富人。总而言之，这些拟定的税收将筹集1.08万亿美元。这将完全用于全民医疗保险，并为该计划留下约300亿美元的盈余。

这将如何影响美国人？

该研究对美国家庭所受经济影响的分析表明，全民医疗保险将成为工人阶级的重大胜利。没有保险的家庭往往无法得到必要的护理，而且被迫自掏腰包以获得他们所需的医疗。与此同时，单独投保的中等收入家庭平均将15.5％的收入用于医疗服务。

前20％的美国家庭（年收入超过22.1万美元的那些家庭），每年平均在医疗服务上花费7980美元；与此同时，他们获得了8290美元的医疗支出免税，包括他们自付和由雇主支付的保险——这意味着他们通过医疗支出平均获得其收入0.1％的盈余。相应地，前5％的家庭获得0.9％的盈余。

全民医疗保险将或多或少地扭转这一局面。年收入3.5万美元的无保险家庭需要花费约600美元的税款，从而在医疗服务方面不再面临任何经济困难。目前年收入6万美元的中等收入家庭每年花在医疗服务上的费用高达10000美元，而在全民医疗保险制度下，他们只需花费约900美元的税款。另一方面，高收入家庭的补贴将会消失，并需要支付占其收入的3.9％的税款。

同样，共同支付和免赔额将完全消失。作为一项权利，所有人都将享有高质量的医疗服务。每个人都拥有在他们偏好的医疗服务供应方中自由选择的权利。

给工人阶级带来的影响，在这里很难夸大。目前，工人阶级面临高昂的自付费用和数目不足的保险等问题，但实行全民医疗保险后，他们只需支付数百美元的税款，就能获得全面、优质而且免费的医疗服务。他们将会看到健康状况的改善，这里不再讲了。

工人怎么样？

伯尼·桑德斯的全民医疗保险法案的一个关键特征是，它向80多万将要失业的私营保险业工人承诺了公正的过渡。

虽然这种承诺常常被视为提高知名度的闹剧，但研究表明，它实际上是构成全民医疗保险法案的一个必要政策。如果不为将要失业的私营保险业工人提供提供慷慨的福利，那么，由于失业率的迅速提高和收入的迅速降低，该计划令人印象深刻的宏观经济效益可能会被浪费。

桑德斯的法案向将要失业的保险业工人承诺了广泛的帮助。该研究中提出的方案详细阐述了这一承诺，并提出了三项具体建议：为所有受影响的工人提供养老基金保障；帮助接近退休年龄的工人，包括连续数年发放100%的工资；为失业工人提供支持，包括职业培训和搬迁帮助，并多发一年的工资。

这种相当慷慨的方法每年将耗资615亿美元。正如我们已经看到的那样，全民医疗保险预计将有300亿美元的盈余，可用于支付这些所需资金的一半。该研究提出，其余资金可以通过提高0.6%的净值税来筹集。

对于向全民医疗保险过渡的其他担忧，通常围绕着将超过3.3亿美国人从多付款人公共/私人保险系统带入一个单一的公共计划所面临的行政挑战。研究者广泛地驳回了这些担忧，他们认为困难一定可以被克服。

该研究表明，事实上，桑德斯法案的四年过渡期太长，可以缩短为一年或两年。作为证据，它引用了1965年医疗保险制度的建立，以及台湾于1994年迅速过渡到单一支付制度的历史事例。该研究还引用了管理技术的快速发展，这使得雇主不按年龄组逐年而是直接替换掉员工相对容易。

总而言之，向全民医疗保险过渡并不像批评者所说的那样具有挑战性。它肯定会面临复杂情况，但医疗保险机构能够在它们到来时对它们进行分类处理。该研究警告说，实际上，四年的过渡可能会导致更多难以解决的问题，因此更快的过渡可能是明智的。

展望未来

重要的是，全民医疗保险的斗争不止是关于数字的。这首先是争取工人阶级权力和人类尊严的斗争。但是，通往单一支付的道路，需要付出实际行动。只要我们还面临着来自中派和右派的攻击，我们就需要得到所有的修辞弹药。毕竟，5.1万亿美元可不是能够小看的。

该研究提供的是一个方便的经验工具，为医疗保险的所有倡导者提供了后援，为我们一直以来的信念提供了支持——我们的想法不仅在道德上是正直的，而且是现实可行的。全民医疗保险是一个崇高的目标，崇高的目标需要可行的政策——而这恰恰是这项研究提供给我们的。虽然研究中的某些方法也许并不是完全理想——特别是其筹款方法——但它提供了一种广泛进步的方法，正如作者承认的那样，可以比较容易地进行调整。

批评者长期以来一直认为全民医疗保险是不可行的。现在，支持者可以把这些批评放到一边去，继续我们的运动，为让所有美国人享受到平等、自由、全面覆盖的单一支付公共医疗项目而努力。正如我们一直承诺的那样，一样不少。

**译者：草原，李钢丝 **

*** 来源：《雅各宾》[美国]**